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Dépassements d’honoraires : comment la complémentaire santé d’entreprise peut permettre aux salariés d’être mieux remboursés


Bien souvent, la complémentaire santé obligatoire souscrite par l’employeur n’est pas suffisante pour couvrir toutes les dépenses de santé des salariés. C’est notamment le cas pour les dépassements d’honoraires des médecins qui peuvent être élevés, ce qui arrive de plus en plus souvent à l’hôpital ou en ville. L’employeur peut alors, s’il le souhaite, remédier à ce problème et permettre à ses salariés d’améliorer leur couverture santé.

 
On parle de dépassements d’honoraires lorsque les praticiens font payer pour un acte (consultation, examen…) plus que le tarif de base établi par la Sécurité sociale, appelé base de remboursement. Or, dans les grandes villes, les dépassements sont monnaie courante. A Paris par exemple, seuls 55% des médecins respectent les tarifs de l’Assurance maladie, selon des données www.ameli.fr recueillies par le journal Le Monde. Quant à la consultation d’un spécialiste, elle peut atteindre facilement 90€.

Avec la mise en conformité des contrats responsables au 1er janvier 2016, les mutuelles qui respectent les conditions du contrat responsable ne peuvent plus couvrir la totalité de ces dépassements d’honoraires. En effet, les garanties des contrats santé sont limitées dans le cadre des consultations chez des médecins qui n’ont pas adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) : la prise en charge des dépassements doit être plafonnée à 100% du tarif de l’Assurance maladie dès 2017 (avec un taux transitoire de 125% en 2016). Les contrats responsables visent ainsi à inciter les praticiens à modérer leurs tarifs. Mais, concrètement, pour une consultation de spécialiste facturée 80€ par exemple, l’Assurance maladie et la mutuelle ne rembourseront pas plus de 46€ au total en 2017. Au-delà, ce sera au patient de payer le reste à charge.

Le respect du contrat responsable est indispensable pour bénéficier d’une taxe réduite sur les contrats d’assurance de 7%. Les contrats considérés comme non responsables sont quant à eux taxés à 14% et surtout ne permettent pas à l’employeur de bénéficier des déductions sociales et fiscales.

 

Le choix de l’employeur

Afin de pouvoir proposer à leurs salariés une meilleure couverture de leurs soins de santé, les entreprises peuvent faire le choix de proposer des couvertures supérieures au panier de soins ANI jusqu’au maximum du contrat responsable.

Au-delà, et pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux des contrats responsables tout en proposant une couverture de bon niveau à ses salariés, l’employeur peut faire le choix de négocier un contrat sur-complémentaire facultatif qui viendra compléter le socle de garanties minimales. Ce contrat est facultatif et intégralement à la charge du salarié, mais à tarif négocié et donc plus intéressant financièrement qu’une offre souscrite individuellement.

France Mutuelle propose aujourd’hui 4 niveaux de prestations responsables sur son contrat Atout Collectif, que les salariés peuvent compléter à leur guise avec Atout Renfort, une sur-complémentaire qui permet de renforcer un ou plusieurs types de prestations.

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