Conseil santé

Lexique de la complémentaire santé

Image lexique complémentaire santé

Dans ce lexique de la complémentaire santé, découvrez la signification des principaux termes de votre contrat France Mutuelle

 

ALD (Affections Longue Durée) exonérantes : il s’agit de maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles la Sécurité sociale assure une prise en charge à 100% de la Base de remboursement de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d’ALD exonérantes sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l’hypertension artérielle, …

Attestation de tiers-payant : document qui atteste des droits de l’assuré. Il doit être présenté aux professionnels de santé pour être dispensé de l’avance des droits, si le professionnel de santé pratique le tiers-payant.

Ayants-droit : personnes qui peuvent bénéficier des garanties du contrat de complémentaire santé. Les ayants-droits sont définis sur le bulletin d’adhésion.

Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) : tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire à partir duquel est calculé le montant de son remboursement.

Chirurgie ambulatoire : la chirurgie ambulatoire, appelée chirurgie de jour, est une hospitalisation d’une durée inférieure à 1 jour, et sans nuitée à l’hôpital.

Complémentaire santé :  elle est la garantie proposée par un organisme assureur pour, notamment, compléter les risques pris en charge par le régime obligatoire de Sécurité sociale.

Contrat collectif : contrat d’assurance complémentaire souscrit par un employeur au bénéficie de ses salariés et de leurs ayants-droits.

Date d’effet : date à laquelle le contrat entre en vigueur.

Délai de carence : période pendant laquelle un nouvel adhérent ne peut bénéficier des prestations de sa garantie*.

Dépassement d’honoraires : différence entre les frais réels et le tarif de responsabilité ou la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Forfait journalier hospitalier : il s’agit de la somme, non prise en charge par la Sécurité sociale, due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H.

Frais réels : dépenses engagées pour les soins.

Garantie : couverture d’un risque prévu par l’assureur.

Médecin traitant :  le médecin traitant joue un rôle central dans le suivi médical de ses patients. Il coordonne l’ensemble des soins reçus par le patient dans le cadre du parcours de soins, l’oriente dans ce parcours, gère le dossier de santé et effectue une action de prévention.

NOEMIE : il s’agit du système permettant aux Caisses Primaires d’Assurances Maladie de télétransmettre à l’organisme d’assurance complémentaire les informations de dépenses de l’assuré. Ce système garantit aux assurés le paiement de leurs prestations de manière rapide et sécurisée.

Parcours de soins : mode d’accès aux soins prévoyant un recours quasi systématique au médecin traitant pour chaque problème de santé, notamment  avant toute consultation d’un médecin spécialiste. En suivant le parcours de soins, vous êtes assurés d’une meilleure prise en charge par la sécurité sociale.

Participation forfaitaire : une participation forfaitaire d’un euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin ainsi que tous les actes de biologie et radiologie.

Reste à charge : correspond au montant qui reste à payer par le patient après les remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé.

Tiers payant :  service permettant de ne pas faire l’avance des frais pris en charge par le régime obligatoire et la complémentaire santé.

Ticket Modérateur (TM) : le ticket modérateur correspond à la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire. Par exemple, vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 23 €. Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % moins la participation forfaite de 1€, soit 15,70 €. Le montant du ticket modérateur sera donc de 7,30 €.

* en fonction des conditions de votre contrat

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