Remboursement et tarif mutuelle : tout savoir !

Contrat responsable : quels remboursements en optique ?

Homme lisant un journal

Rappels sur le contrat responsable

 

Au fil des années, les pouvoirs publics ont mis en place des mesures visant à maîtriser les dépenses de santé. Le respect du parcours de soins, la participation forfaitaire de 1 € s’appliquant aux consultations ou actes réalisés par un médecin, aux examens radiologiques et analyses de biologie médicale. Se sont ajoutés le forfait de 18 € sur les actes lourds ainsi que la franchise sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Ces mesures illustrent le désengagement de l’Assurance maladie et la part croissante des dépenses de santé incombant aux organismes complémentaires. Cette réalité explique en partie les augmentations de cotisations constatées ces dernières années.

Aujourd’hui, l’un des principaux objectifs du nouveau contrat responsable est de limiter les dépassements d’honoraires en prévoyant des niveaux de remboursement différenciés selon que vous consultez un médecin signataire ou non signataire de l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Le remboursement des dépassements d’honoraires chez les praticiens non signataires est plafonné à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale depuis 2017. Pour minimiser votre reste à charge, il vous faudra donc, dans la mesure du possible, consulter un médecin signataire de l’OPTAM.

Pour plus de renseignements sur le contrat responsable, découvrez un article détaillé sur le sujet.

Ce qui change pour l’optique

En accord avec la réglementation du nouveau contrat responsable, France Mutuelle prend en charge le ticket modérateur pour les frais d’optique. La prise en charge est également limitée à :

– une paire de lunettes tous les deux ans (délai réduit à 1 an pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) ;

– une monture dans la limite de 150 euros ;

– certains plafonds et seuils pour certains autres équipements (exemple : au minimum à 50 euros et au maximum à 470 euros par équipement à verres simple foyer).

 

Prenons l’exemple d’un contrat Reflexio Plénitude niveau 3, à destination des plus de 55 ans, France Mutuelle rembourse dans le poste optique :

  • La monture jusqu’à 150€
  • Les verres entre 50€ et 200€ selon le type de correction

 

Pour les familles, le contrat Reflexio Santé est également conforme au contrat responsable et propose des forfaits optique allant jusqu’à 750€ de remboursement en niveau 5.

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