Diabète de type 2 et seniors : la juste prescription

Le diabète de type 2 est devenu en grande partie une maladie gériatrique : un diabétique sur deux a plus de 65 ans et un sur quatre plus de 75 ans ! Or, il n’est pas question de traiter de la même manière un diabétique âgé et fragile et un diabétique quinquagénaire en forme. La Société Francophone du Diabète l’a rappelé dans ses nouvelles recommandations parues fin 2017.

Les seniors diabétiques, une population très hétérogène

Avec l’augmentation de l’espérance de vie, le diabète de type 2 est devenu d’autant plus fréquent avec l’âge. Aujourd’hui, 17,7% des hommes et 11,5% des femmes entre 70 et 79 ans souffrent d’un diabète de type 2.

Par ailleurs, si l’Organisation mondiale de la santé (OMS) fixe à 65 ans l’âge plancher pour définir une personne âgée, les gériatres réservent pour leur part cette définition à ceux présentant des maladies chroniques sévères. Ainsi, chez ceux qui ont bien vieilli et restent vigoureux, ce terme de « personne âgée » ne s’applique qu’après 75 ans.

Or, tout sépare la personne diabétique de 65 ans en bonne santé de celle, plus âgée, institutionnalisée et souvent atteinte de multiples maladies. C’est pourquoi le mot d’ordre pour traiter le diabète de type 2 chez un senior est de privilégier l’âge « physiologique » et non pas « chronologique », c’est à dire que plus que l’âge, c’est l’état de la personne qui prime et principalement la présence éventuelle de maladies associées (comorbidités).

Tout commence par une évaluation gérontologique, point de départ pour fixer des objectifs de taux de sucre dans le sang (glycémiques) au cas par cas et ainsi ajuster au plus près les médicaments antidiabétiques.

L’évolution gériatrique chez le senior diabétique, indispensable

L’évaluation gériatrique standardisée consiste à évaluer la personne de façon globale, c’est-à-dire du point de vue de ses facultés et capacités sensorielles, musculaires, cognitives (relatives à la mémoire et au raisonnement), de son statut nutritionnel (dénutrition par exemple) ou de son environnement social et familial (aidants à proximité, tissu social etc.)

Pour ce faire, le médecin dispose de nombreuses grilles d’évaluation. Parmi les plus connues figurent le Mini Mental State Examination (MMSE) ou le test de l’horloge pour tester les fonctions cognitives, l’échelle visuelle analogique (EVA) pour tester le niveau de douleur et bien d’autres portant sur le degré d’autonomie, le risque de dépression, le besoin d’aide, le risque de chute, l’état nutritionnel (Mini Nutritionnal Assessment) etc.

Pr Bernard Bauduceau, diabétologue et endocrinologue, co-coordinateur de la cohorte française de diabétiques âgés « GERODIAB » : « L’évaluation gériatrique standardisée est un préalable indispensable car pour choisir les médicaments antidiabétiques adaptés, il faut avant tout définir quel est le taux de sucre sanguin (glycémie) que l’on peut raisonnablement atteindre chez cette personne diabétique en particulier. Tout l’enjeu étant d’éviter un trop grand laxisme chez une personne qui a bien réussi son vieillissement mais aussi un acharnement inutile et déraisonnable chez les diabétiques fragiles en raison du risque d’hypoglycémie, qui peut s’avérer dangereux dans cette situation ».

A chaque senior diabétique sa glycémie idéale

Que ce soit la Société Francophone du Diabète (octobre 2017) ou les instances sanitaires françaises (Haute Autorité en Santé/HAS, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé/ANSM) en 2013, toutes sont d’accord. Elles ont réparti en trois groupes la population des seniors qui n’a rien d’homogène :

–  Les diabétiques en « bonne santé, autonomes à l’espérance de vie satisfaisante » doivent viser un taux de sucre dans le sang assez bas. Celui-ci est matérialisé par un chiffre d’« hémoglobine glyquée » (HbA1c) qui reflète le taux de sucre des trois dernier mois. Ces seniors-là peuvent prétendre à une hémoglobine glyquée inférieur ou égale à 7%. Les objectifs de glycémie sont plus stricts et les médicaments seront prescrits en conséquence.

– Les diabétiques « fragiles » c’est-à-dire présentant des maladies associées (altération de la fonction du rein, problèmes cardiovasculaires etc.) peuvent se contenter d’une hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 8%.

– Les « personnes dépendantes et/ou à la santé très altérée en raison de multiples maladies chroniques » n’ont pas d’intérêt à baisser leur hémoglobine glyquée en dessous de 9%.

Diabétique âgé, limiter le risque hypoglycémique

L’une des consignes est d’éviter tout régime restrictif chez le diabétique âgé et fragile ainsi que la prescription de médicaments antidiabétiques qui font perdre du poids (analogue du GLP1) ; la perte de poids étant très rarement un objectif prioritaire à cet âge.

Ensuite, à la fois certains objectifs glycémiques trop stricts et certaines molécules favorisant la survenue d’hypoglycémies doivent être écartés (sulfamides, par exemple). Une hypoglycémie est une concentration en glucose dans le sang (glycémie) anormalement basse, c’est-à-dire, inférieure à 0,70 g/l.

Pr Bernard Bauduceau : « La survenue d’hypoglycémie est pourtant une situation courante et sous-estimée : dans l’étude GERODIAB, 33,6% des patients déclaraient une ou plusieurs hypoglycémies au cours du semestre précédant l’inclusion. Or, les hypoglycémies sont fréquemment silencieuses ou méconnues chez les seniors alors même que leur gravité est attestée sur le plan cardiologique et neurologique. A ces âges, une difficulté supplémentaire existe : la symptomatologie est souvent peu marquée ou atypique, se manifestant par des troubles du comportement comme une agressivité ou une confusion ».

Chez les diabétiques plus jeunes, il est généralement aisé de repérer une hypoglycémie par une baisse d’énergie, de la nervosité, un mal de tête, des palpitations ou des étourdissements.

Quels antidiabétiques chez le senior ?

En ce qui concerne le choix des molécules antidiabétiques, la metformine demeure le traitement de première ligne, pour tous les diabétiques seniors. Ces toutes dernières années, certaines molécules ont fait preuve d’avantages non négligeables, importants à prendre en compte chez les diabétiques âgés, a fortiori s’ils sont fragiles. Certaines molécules sont en effet dénuées de risque d’hypoglycémie (classe des inhibiteurs de la DPP4/gliptines). D’autres ont démontré leur capacité à réduire les événements cardiovasculaires majeurs (l’analogue du GLP1 liraglutide), ce dernier étant cependant à éviter dans un certain type d’insuffisance cardiaque.

L’insuffisance rénale sévère entre aussi souvent dans le jeu avec l’avancée en âge. Un problème épineux car elle contre-indique la très grande majorité des antidiabétiques par voie orale. Lorsqu’elle est sévère, l’insuline est alors à privilégier. Des molécules existent néanmoins, à prendre par voie orale comme le liraglutide, la vildagliptine (classe des gliptines) ou encore une molécule plus ancienne (répaglinide) 

*« Prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2 » (octobre 2017) de la Société Francophone du Diabète.

D’après un entretien avec le Pr Bernard Bauduceau, diabétologue et co-coordinateur de la cohorte française de diabétiques âgés GERODIAB.

Hélène Joubert, journaliste