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Comprendre le délai de remboursement de la Sécurité sociale en 2024  

Vous allez réaliser un traitement ou une opération médicale onéreux et vous souhaitez connaître les délais de remboursement de la Sécurité sociale ? Vous savez que les délais de remboursement de la Sécurité sociale varient, mais vous ne savez pas selon quel profil ou dans quel contexte ? Vous hésitez à adopter une complémentaire santé, pour rembourser les frais non couverts par l’Assurance Maladie ? France Mutuelle répond à toutes vos questions dans ce guide dédié !

Qu’est-ce que le délai de remboursement de la Sécurité sociale ?

Le délai de remboursement de la Sécurité sociale correspond au laps de temps nécessaire pour que vous obteniez le remboursement de vos frais de santé après avoir effectué votre demande auprès de votre CPAM. Il est important de noter que le délai de remboursement de la Sécurité sociale peut varier en fonction de plusieurs paramètres, notamment le mode de transmission de votre demande, le type de soins concernés, le type de praticien et le lieu dans lequel vous avez consulté, ou été hospitalisé/opéré.

Comment fonctionne le remboursement de la Sécurité sociale ?

Le délai de remboursement de la Sécurité sociale dépend de plusieurs étapes.

Tout d’abord, lorsque vous percevez des soins médicaux, le professionnel de santé établit une feuille de soins si vous n’avez pas votre carte Vitale. Cette feuille de soins contient des informations sur les soins reçus et doit être transmise à la Sécurité sociale le plus rapidement possible, pour que vous obteniez le remboursement. Sinon, votre carte Vitale transmet les informations directement auprès de votre CPAM.

Par la suite, la Sécurité sociale traite la demande de remboursement en interne. Le délai de remboursement de la Sécurité sociale peut varier en fonction du mode de transmission de la demande, de l’utilisation ou non de la carte Vitale, ainsi que du type de soins.

Enfin, une fois la demande traitée, la Sécurité sociale procède au remboursement, créditant votre compte bancaire ou en vous transmettant un chèque de remboursement. Le délai de remboursement de la Sécurité sociale à cette étape est de moins de 7 jours.

Les différents types de remboursements

Pour les frais médicaux courants, tels que les consultations chez votre médecin traitant, les analyses médicales, les radiographies, etc., le délai de remboursement de la Sécurité sociale dépend de l’utilisation de la carte Vitale.

Si vous avez présenté votre carte Vitale, les délais de remboursement de la Sécurité sociale sont généralement plus courts grâce à la télétransmission de la feuille de soins à l’Assurance Maladie. Dans ce cas, vous pouvez vous attendre à un remboursement d’environ 1 semaine.

💡 Apprenez la différence entre la télétransmission et le tiers payant en découvrant l’article proposé dans notre blog dédié !

En revanche, si vous n’avez pas présenté votre carte Vitale, le délai de remboursement de la Sécurité sociale par feuille de soins sera plus long – comptez environ 30 jours. Vous pouvez consulter les délais de traitement de votre Sécurité sociale en ligne si vous avez un compte Ameli.

Le remboursement des médicaments est également soumis à des délais. Le taux de remboursement dépend du type de médicaments et de leur importance médicale. Certains médicaments sont pris en charge à 100%, tandis que d’autres peuvent avoir un taux de remboursement plus faible.

Les autres frais liés aux soins dentaires, à l’optique, aux appareillages, aux prothèses, etc., sont également soumis à des délais de remboursement de la Sécurité sociale. Ces délais peuvent varier en fonction du type de soins et du taux de remboursement prévu par la Sécurité sociale. Néanmoins, si vous bénéficiez de l’offre 100% Santé, vous n’avez pas besoin d’avancer les frais.

Comment sont calculés les délais de remboursement ?

Par carte vitale

Le délai de remboursement par carte Vitale est généralement plus court que par d’autres moyens. En moyenne, il faut compter environ 7 jours pour être remboursé par la Sécurité sociale lorsque vous utilisez votre carte Vitale. En effet, les informations concernant votre consultation, les médicaments ou les traitements réalisés sont immédiatement transmis à la CPAM de votre région.

Par feuille de soins papier

Si vous choisissez de transmettre votre demande par feuille de soins papier, les délais de remboursement de la Sécurité sociale seront généralement plus longs que par carte Vitale. En moyenne, il faut compter environ 30 jours pour obtenir un remboursement lorsque vous utilisez ce mode de transmission. À noter que si votre feuille est incomplète, vous risquez de perdre du temps supplémentaire.

Optimiser vos remboursements

Maintenant que vous en savez plus sur les délais de remboursement de la Sécurité sociale, vous pouvez prendre des mesures pour optimiser vos remboursements et réduire les délais. À noter que la base de remboursement la Sécurité sociale (BRSS) est de 70% si vous êtes bien intégré au parcours de soins coordonnés, 30% si vous êtes en-dehors et de 100% si vous répondez à des critères précis (grossesse, maladie ALD, etc.).

Voici quelques conseils pour optimiser vos remboursements :

Choisir la bonne mutuelle

Une mutuelle santé complémentaire joue un rôle essentiel dans l’optimisation de vos remboursements. En souscrivant une mutuelle adaptée à vos besoins, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge de vos frais de santé.

Une bonne mutuelle doit prendre en compte votre situation personnelle (étudiant, en couple, en famille, retraité, etc.), votre situation professionnelle, ainsi que les prestations désirées. Ainsi, si vous souhaitez réaliser des soins dentaires et optiques adultes, la Sécurité sociale ne rembourse pas à des taux intéressants. Une complémentaire santé se révèle indispensable pour vous accompagner et soulager votre budget santé.

Le rôle du médecin traitant

Le choix de votre médecin traitant peut également influencer sur vos remboursements. En consultant un médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez de meilleurs taux de remboursement de la Sécurité sociale.

Par exemple, lors d’une consultation chez votre médecin traitant conventionné de secteur 1, votre consultation vous coûte 25€. Celle-ci est remboursée à 70% par la Sécurité sociale, soit à 17,50€ moins les 1€ de participation forfaitaire obligatoire. Il reste donc 7,50€ à votre charge. Par ailleurs, Si vous consultez un médecin en dehors du parcours de soins, le taux de remboursement est réduit à 30%. Les 70% restants sont donc à votre charge.

Il est également possible que votre médecin traitant soit conventionné de secteur 2 ou de secteur 3 (tarif libre), donc avec des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Ces dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.  C’est pourquoi il est indispensable de vous renseigner sur la tarification et le secteur de convention de votre médecin traitant, avant de choisir votre mutuelle.

Chez France Mutuelle, nous proposons des mutuelles qui assurent la totalité ou la grande partie du remboursement de votre reste à charge.

Utilisation efficace de la carte Vitale

La carte Vitale est votre allié le plus précieux pour accélérer le processus de remboursement. Assurez-vous de l’utiliser chaque fois que vous recevez des soins médicaux, aussi bien quand vous vous rendez chez un praticien, qu’en pharmacie. Si vous n’avez pas encore de carte Vitale, demandez-la à votre Sécurité sociale.

La carte Vitale contient toutes les informations capitales concernant vos données personnelles, les soins perçus, votre médecin traitant, etc. Elle permet de télétransmettre toutes les données à votre CPAM, sans que vous ayez besoin d’envoyer de feuilles de soins.

Elle facilite le remboursement puisque les données sont transmises le jour même de votre consultation chez votre médecin traitant. En pharmacie, les médicaments pris en charge par la Sécurité sociale sont immédiatement déduits. Vous n’avez pas besoin d’avancer les frais.

Que faire en cas de retard de remboursement ?

Vous constatez que le délai de remboursement de la Sécurité sociale est plus long que prévu ? Voici les différentes raisons qui peuvent être à l’origine d’un retard de remboursement.

Causes communes de retard

Les retards de votre délai de remboursement de la Sécurité sociale peuvent être dus à diverses causes courantes, notamment :

  • Des erreurs de documentation. Des erreurs ou des omissions sur la feuille de soins peuvent entraîner des retards. Assurez-vous que toutes les informations fournies sont correctes et complètes.
  • Des problèmes techniques, tant du côté de la Sécurité sociale que des professionnels de santé, peuvent ralentir le traitement des demandes de remboursement.
  • Un volume élevé de demandes. En périodes de forte activité comme la fin de l’année, les caisses d’Assurance Maladie peuvent recevoir un grand nombre de demandes, ce qui peut allonger les délais de traitement.
  • Des problèmes administratifs au sein de la Sécurité sociale ou de votre mutuelle peuvent également entraîner des retards de remboursement.

Comment résoudre les problèmes

Si vous constatez un retard sur le délai de remboursement de la Sécurité sociale, voici les étapes à suivre pour résoudre la situation :

  • Vérifiez que le délai standard est bien dépassé ;
  • Contactez la CPAM de votre région rapidement. Vous pouvez généralement le faire en ligne en consultant votre compte Ameli ou en contactant votre caisse d’Assurance Maladie par téléphone ;
  • Assurez-vous que les informations figurant sur la feuille de soins ou la demande de remboursement sont correctes. Des erreurs dans les informations fournies peuvent entraîner des retards ;
  • Faites appel à votre mutuelle ! Contactez-la également pour obtenir des informations sur l’état de votre dossier.
  • Conservez toutes les preuves de dépenses médicales, y compris les feuilles de soins, les factures et les correspondances avec la Sécurité sociale ou votre mutuelle.

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