Démarche | Mutuelle

Tout savoir sur le remboursement des dépassements d’honoraires médicaux en France

Vous avez consulté un médecin non conventionné qui vous a facturé des dépassements d’honoraires ? Vous ne savez pas comment fonctionne le remboursement des dépassements d’honoraires en France ? France Mutuelle répond à toutes vos questions à travers cet article !

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires médicaux ?

Les dépassements d’honoraires médicaux désignent des médecins conventionnés de secteur 2 ou non conventionnés du secteur 3. Ce sont des médecins qui pratiquent une politique tarifaire différente des médecins conventionnés de secteur 1.

Un dépassement d’honoraires signifie que le professionnel de santé applique des « honoraires libres ». La consultation est donc plus onéreuse qu’avec un praticien conventionné de secteur 1.

Les praticiens conventionnés de secteur 2 ou non conventionnés de secteur 3 ont le droit d’appliquer leur propre politique tarifaire, même si l’Ordre des médecins appelle à ce que ces honoraires restent raisonnables. Les dépassements d’honoraires n’ont pas besoin d’être motivés pour être appliqués. Néanmoins, les praticiens s’appuient très souvent sur leur expérience professionnelle, ou détiennent une spécialisation médicale très rare, pour les justifier.

Comment fonctionne le remboursement des dépassements d’honoraires ?

Que votre médecin généraliste soit conventionné de secteur 1 ou de secteur 2, la différence à son importance. En effet, la Sécurité sociale comme votre mutuelle n’appliquent pas forcément le même taux de remboursement.

Les modalités de remboursement pour les patients en secteur 1

Si votre médecin généraliste est adhérent à la convention de la Sécurité sociale, vous bénéficiez du plus haut taux de remboursement proposé par votre Assurance Maladie. Ainsi, ce praticien ne propose pas de dépassements d’honoraires. Si vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1, vous payez 25€ la consultation. Celle-ci est remboursée à 70% par la Sécurité sociale, soit un remboursement de 16,50€ en prenant en compte les 1€ de participation forfaitaire.

Les modalités de remboursement pour les patients en secteur 2

Un médecin conventionné de secteur 2 est autorisé à pratiquer les dépassements d’honoraires. Un médecin conventionné secteur 2 applique des dépassements d’honoraires différents selon s’il est conventionné OPTAM ou pas. A savoir :

  • Conventionné secteur 2 adhérent OPTAM : la consultation reste fixée à 25€ avec un médecin généraliste, mais il peut dépasser légèrement ce prix. La Sécurité sociale propose le remboursement de la prestation en restant sur une base de 70% de 25€. Soit un total de 16,50€ (-1€ pour la participation forfaitaire).
  • Conventionné secteur 2 non-adhérent OPTAM : le praticien peut fixer la tarification qui lui plaît pour la consultation. La Sécurité sociale propose 70% de remboursement mais sur une base d’une consultation à 23€ avec un médecin généraliste. Vous êtes donc remboursé de 15,50€ (également avec les – 1€ pour la participation forfaitaire).

Les modalités de remboursement pour les patients en secteur 3

Les modalités de remboursement des dépassements d’honoraires en secteur 3 sont quasi nulles. Si vous consultez un médecin généraliste qui pratique des dépassements d’honoraires et qui est non conventionné de secteur 3, la Sécurité sociale vous rembourse de 0,61€ la consultation.  

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Pour éviter les dépassements d’honoraires, il n’y a pas de secret : il faut vous renseigner en amont sur la convention du professionnel de la santé que vous consultez. Cette information est disponible sur le site Ameli et doit être affichée dans le cabinet.

Les mutuelles peuvent-elles rembourser les dépassements d’honoraires ?

Toutes les mutuelles proposent généralement le remboursement des dépassements d’honoraires en France. C’est d’ailleurs l’une des raisons qui motivent certaines personnes à adhérer chez elles. Néanmoins, les offres de base des mutuelles ne proposent pas systématiquement le remboursement des dépassements d’honoraires. Si vous souhaitez le remboursement des dépassements d’honoraires médicaux, il faut vous tourner vers des prestations d’un niveau supérieur.

Comment choisir un médecin sans dépassement d’honoraires ?

Comment choisir un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires ? Il est possible de se rendre sur site : www.ameli.fr . Cette page permet de trouver un praticien partout en France. Il vous suffit de renseigner l’un des 3 éléments suivants : son nom complet, les prestations qu’il propose ou sa profession.

Le site Ameli vous propose sous forme d’annuaire tous les praticiens qui correspondent à votre demande, indiquant notamment s’il est de secteur conventionné 1, 2 ou 3.

Comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?

Vous souhaitez demander le remboursement des dépassements d’honoraires ? Vous n’avez pas le choix que de vous tourner vers votre mutuelle, car la Sécurité sociale ne rembourse aucun dépassement d’honoraires en France. La seule exception est si vous consultez dans le cas d’une affection longue durée (ALD).

Les démarches à effectuer pour un remboursement efficace

Le remboursement des dépassements d’honoraires se fait en 4 étapes simples :

  1. Vérifier que votre contrat de complémentaire santé mentionne le remboursement des dépassements d’honoraires ;
  2. Demander aux praticiens consultés de vous fournir une facture détaillée. Il est capital que les informations suivantes soient écrites sur la facture : le nom du praticien, le nom complet du patient, la date de la consultation, le montant de la consultation détaillée avec et sans les dépassements d’honoraires.
  3. Envoyer le plus tôt possible cette facture à votre mutuelle. Selon les modalités de remboursement spécifiées, vous devez envoyer cette facture par voie postale ou la transmettre via votre espace adhérent. Attention, pensez bien à transmettre votre facture à votre mutuelle dans les quelques jours ou quelques semaines, après la consultation. Si vous dépassez ce délai, le remboursement des dépassements d’honoraires peut vous être refusé.
  4. Vérifier que vous avez bien perçu le remboursement sur votre compte bancaire, afin de réagir rapidement si vous n’avez rien reçu.  À partir du moment où vous avez respecté ces 4 étapes, le remboursement des dépassements d’honoraires médicaux est possible.

Les conditions pour bénéficier d’un remboursement des dépassements d’honoraires

Tous les dépassements d’honoraires ne sont pas forcément remboursés par les mutuelles en France. Nous pouvons citer, par exemple, les professionnels :

  • Spécialisés dans la médecine esthétique, non reconstructrice. Ces prestations médicales sont jugées comme des non-urgences médicales, donc non motivées.
  • Spécialisés dans la médecine plastique, uniquement à visée esthétique. Ces prestations médicales sont également jugées comme non urgentes et donc non motivées.
  • Travaillant et opérant à l’étranger.

À lire également dans Santé

Voir toutes les fiches
un employeur souhaitant résilier sa mutuelle d'entreprise
Entreprise | Mutuelle

Comment résilier une mutuelle d’entreprise ?

Depuis le 1er janvier 2016, la mutuelle d'entreprise est obligatoire pour toutes les entreprises privées. Elle offre une protection médicale complémentaire aux ...
En savoir plus
mutuelle entreprise et licenciement
Entreprise | Mutuelle

Licenciement : quel impact sur la mutuelle d’entreprise ?

En cas de licenciement, la mutuelle d'entreprise reste valable grâce à la portabilité des droits, permettant au salarié licencié de conserver sa couverture ...
En savoir plus
CCN Sécurité et Mutuelle collective
Entreprise | Mutuelle

CCN Sécurité et Mutuelle collective

Depuis la loi du 14 juin 2013, toutes les entreprises de prévention et de sécurité doivent proposer une mutuelle collective obligatoire, conforme à la ...
En savoir plus